Lp. |
Imię i nazwisko | Adres zamieszkania | Nr ewidencyjny PESEL | Podpis czytelny |
1 |
|
|||
2 |
|
|||
3 |
|
|||
4 |
|
|||
5 |
|
|||
6 |
|
|||
7 |
|
|||
8 |
|
|||
9 |
|
|||
10 |
|
|||
11 |
|
|||
12 |
|
|||
13 |
|
|||
14 |
|
|||
15 |
|
|||
16 |
|
|||
17 |
|
|||
18 |
|
|||
19 |
|
|||
20 |
|
|||
21 | ||||
22 | ||||
23 | ||||
24 | ||||
25 |
Lp. |
Imię i nazwisko | Adres zamieszkania | Nr ewidencyjny PESEL | Podpis czytelny |
1 |
|
|||
2 |
|
|||
3 |
|
|||
4 |
|
|||
5 |
|
|||
6 |
|
|||
7 |
|
|||
8 |
|
|||
9 |
|
|||
10 |
|
Dane osoby dokonującej zgłoszenia kandydata na członka komisji | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Imię |
Drugie imię | Nazwisko | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
Adres zamieszkania: |
Powiat | Gmina |
Miejscowość |
|||||||||||||||||||||||||||||||||
Ulica |
Nr domu |
Nr lokalu |
Poczta |
Kod pocztowy |
- | |||||||||||||||||||||||||||||||
Numer ewidencyjny PESEL |
Numer telefonu |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
Adres e-mail | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Dane osoby kandydującej na członka obwodowej komisji wyborczej ds. przeprowadzenia głosowania w wyborach …………………………………………………………………………………………………………………………………………K |
Imię |
Drugie imię | Nazwisko | |||||||||||||||||||||||||||
Adres zamieszkania |
Gmina |
Miejscowość |
Ulica | ||||||||||||||||||||||||||
Nr domu |
Nr lokalu |
Poczta |
Kod pocztowy |
- | |||||||||||||||||||||||||
Numer ewidencyjny PESEL |
Numer telefonu |
||||||||||||||||||||||||||||
Adres e-mail | |||||||||||||||||||||||||||||
Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji wyborczej ds. przeprowadzenia głosowania w wyborach ………………………………………………………………………………., posiadam prawo wybierania potwierdzone wpisem do właściwego rejestru wyborców. ....................................... dnia ..................20..... r. ................................................................. (miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji) |
|||||||||||||||||||||||||||||
Wypełnia osoba przyjmująca zgłoszenie | ||||||||||||||||
Data zgłoszenia | _ | _ | 2 | 0 | Godzina zgłoszenia | : | ||||||||||
......................................................................................... (czytelny podpis osoby przyjmującej zgłoszenie) |
0 …………………………….. (Imię i nazwisko) 0 …………………………….. (Imię i nazwisko) 0 …………………………….. (Imię i nazwisko) 0 …………………………….. (Imię i nazwisko) |
0 …………………………….. (Imię i nazwisko) 0 …………………………….. (Imię i nazwisko) 0 …………………………….. (Imię i nazwisko) 0 …………………………….. (Imię i nazwisko) |
WYBORY SOŁTYSA sołectwa ………………………… |
Siedziba Obwodowej Komisji Wyborczej (adres, telefon) |
1. |
Liczba wyborców uprawnionych do głosowania w chwili zakończenia głosowania wynosiła |
|
|
|
|
2. |
Komisja otrzymała kart do głosowania. |
|
|
|
|
3. |
Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania |
|
|
|
|
4. |
Liczba niewykorzystanych kart do głosowania. |
|
|
|
|
5. |
Liczba kart wyjętych z urny w tym |
|
|
|
|
5a. |
- liczba kart nieważnych (przedartych na dwie lub więcej części oraz kart innych niż urzędowo przyjęte) |
|
|
|
|
5b. |
- liczba kart ważnych |
|
|
|
|
6. |
Liczba głosów nieważnych z ważnych kart do głosowania w tym |
|
|
|
|
6a. |
- liczba głosów nieważnych z powodu umieszczenia znaku "x" przy więcej niż jednym nazwisku kandydata lub większej liczby kandydatów |
|
|
|
|
6b. |
- liczba głosów nieważnych z powodu umieszczenia znaku "x" tylko przy nazwisku kandydata skreślonego |
|
|
|
|
6c. |
- liczba głosów nieważnych z powodu nie umieszczenia znaku "x" przy nazwisku żadnego kandydata |
|
|
|
|
7 |
Liczba głosów ważnych z kart ważnych (oddanych łącznie na wszystkich Kandydatów) |
|
|
|
|
1. |
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
![]() |
WYBORY DO RADY SOŁECKIEJ sołectwa ……………………………………… |
Siedziba Obwodowej Komisji Wyborczej (adres, telefon) |
1. |
Liczba wyborców uprawnionych do głosowania w chwili zakończenia głosowania wynosiła |
|
|
|
|
2. |
Komisja otrzymała karty do głosowania |
|
|
|
|
3. |
Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania |
|
|
|
|
4. |
Liczba niewykorzystanych kart do głosowania |
|
|
|
|
5. |
Liczba kart wyjętych z urny w tym |
|
|
|
|
5a. |
- liczba kart nieważnych (przedartych na dwie lub więcej części oraz kart innych niż urzędowo przyjęte) |
|
|
|
|
5b. |
- liczba kart ważnych |
|
|
|
|
6. |
Liczba głosów nieważnych z ważnych kart do głosowania w tym |
|
|
|
|
6a. |
- liczba głosów nieważnych z powodu umieszczenia znaku "x" obok nazwisk większej liczby kandydatów niż liczba mandatów w radzie sołeckiej lub większej liczby kandydatów |
|
|
|
|
6b. |
- liczba głosów nieważnych z powodu umieszczenia znaku "x" tylko przy nazwisku kandydata skreślonego |
|
|
|
|
6c. |
- liczba głosów nieważnych z powodu nie umieszczenia znaku "x" przy nazwisku żadnego kandydata |
|
|
|
|
7 |
Liczba głosów ważnych z kart ważnych |
|
|
|
|
1. |
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
3. |
|
|
|
|
|
4. | |||||
5. | |||||
6. | |||||
7. | |||||
8. | |||||
9. | |||||
10. |
![]() |
WYBORY SOŁTYSA sołectwa ……………………………………. |
Siedziba Sołeckiej Komisji Wyborczej (adres, telefon) |
1. |
Liczba wyborców uprawnionych do głosowania w chwili zakończenia głosowania wynosiła |
|
|
|
|
2. |
Komisja otrzymała kart do głosowania. |
|
|
|
|
3. |
Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania |
|
|
|
|
4. |
Liczba niewykorzystanych kart do głosowania. |
|
|
|
|
5. |
Liczba kart wyjętych z urny w tym |
|
|
|
|
5a. |
- liczba kart nieważnych (przedartych na dwie lub więcej części oraz kart innych niż urzędowo przyjęte) |
|
|
|
|
5b. |
- liczba kart ważnych |
|
|
|
|
6. |
Liczba głosów nieważnych z ważnych kart do głosowania w tym |
|
|
|
|
6a. |
- liczba głosów nieważnych z powodu umieszczenia znaku "x" jednocześnie za i przeciw wyborowi |
|
|
|
|
6b. |
- liczba głosów nieważnych z powodu niepostawienia znaku "x" ani za , ani przeciw wyborowi nazwisku kandydata skreślonego |
|
|
|
|
7. |
Liczba głosów ważnych z kart ważnych oddanych za i przeciw wyborowi |
|
|
|
|
Nazwisko i imię kandydata na Sołtysa : ……………………………………………………………………………………………… |
|||||
1. |
Liczba głosów ważnych za wyborem kandydata |
|
|
|
|
2. |
Liczba głosów ważnych przeciw wyborowi kandydata |
|
|
|
|
![]() |