Jesteś tutaj:
Zarządzenie Nr 0050.63.2024 Wójta Gminy Domaradz z dnia 8 sierpnia 2024r. w sprawie ustalenia wzorów druków obowiązujących w wyborach sołtysów i rad sołeckich w Sołectwach w Gminie Domaradz.
Na podstawie § 22 Statutu Sołectwa Barycz stanowiącego załącznik do Uchwały Nr XXI.147.2016 Rady Gminy Domaradz z dnia 28 września 2016r. w sprawie uchwalenia Statutu Sołectwa Barycz (Dz. Urz. Woj. Podkarpackiego z 2016r. poz. 3570 z późn. zm.), § 22 Statutu Sołectwa Domaradz stanowiącego załącznik do Uchwały Nr XXI.148.2016 Rady Gminy Domaradz z dnia 28 września 2016r. w sprawie uchwalenia Statutu Sołectwa Domaradz (Dz. Urz. Woj. Podkarpackiego z 2016r. poz. 3571, z późn. zm.), § 22 Statutu Sołectwa Golcowa stanowiącego załącznik do Uchwały Nr XXI.149.2016 Rady Gminy Domaradz
z dnia 28 września 2016 r., w sprawie uchwalenia Statutu Sołectwa Golcowa (Dz. Urz. Woj. Podkarpackiego z 2016r. poz. 3572 z późn. zm.),
zarządzam, co następuje:
§ 1. Ustala się następujące wzory druków obowiązujących w wyborach sołtysów i rad sołeckich w Sołectwach w Gminie Domaradz:
§ 3. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania.
Załącznik nr 1
do Zarządzenia Nr 0050.63.2024.
Wójta Gminy Domaradz
z dnia 08.08.2024r.
ZGŁOSZENIE KANDYDATA NA SOŁTYSA
………………………………………………………………………………………………
(Imię i nazwisko mieszkańca Sołectwa zgłaszającego kandydata na Sołtysa)
………………………………………………………………………………………………
(adres zamieszkania osoby zgłaszającej kandydata na Sołtysa)
Z g ł a s z a m
Na Sołtysa sołectwa ………………………………………………………..w Gminie Domaradz
Panią/Pana …………………………………………………………………………………………..
(imię /imiona i nazwisko)
Wiek……………………………………………………………………………………………
Zamieszkałego ………………………………………………………………………………..
(adres)
Data ………………………………………..
………………………………………………..
(podpis osoby zgłaszającej)
Do zgłoszenia dołączam:
WYKAZ OSÓB POPIERAJĄCYCH
Zgłoszenie kandydata w Sołectwie ………………………………………………………..
zgłoszonego przez ........................................................................................
(imię i nazwisko osoby zgłaszającej)
Oświadczenie
o wyrażeniu zgody na kandydowanie
.............................................................................................................................................
(imiona i nazwisko kandydata)
wiek ..........................., numer ewidencyjny PESEL ......................................................,
miejsce zamieszkania …………........................................................................
(adres)
1.Oświadczam, że wyrażam zgodę na kandydowanie na Sołtysa w Sołectwie
...………………………………………………………………w Gminie Domaradz,
w wyborach zarządzonych na dzień ………………………………………………………… roku .
2.Oświadczam, iż posiadam czynne prawo wyborcze.
3.Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 k.k. za podanie nieprawdy
oświadczam, że stale zamieszkuję na terenie sołectwa ………………………………………...w Gminie Domaradz.
................................... .............................................................
/data/ /czytelny podpis kandydata/
Klauzula informacyjna RODO dla kandydata na Sołtysa
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 27 kwietnia 2016 r. o ochronie osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych (dalej RODO) informujemy, że:
Oświadczam, że zapoznałem się z obowiązkiem informacyjnym wynikającym z ogólnego rozporządzenia o ochronie danych „RODO”, tj. zostałem poinformowany o przetwarzaniu moich danych osobowych przez Wójta Gminy Domaradz w celu realizacji ustawowych zadań.
…………………………………… ……………………………………
(data, miejscowość) (podpis kandydata)
Załącznik nr 2
do Zarządzenia Nr 0050.63.2024.
Wójta Gminy Domaradz
z dnia 08.08.2024r.
ZGŁOSZENIE KANDYDATA NA CZŁONKA RADY SOŁECKIEJ
……………………………………………………………………………………………………….
(Imię i nazwisko mieszkańca Sołectwa zgłaszającego kandydata na członka Rady Sołeckiej)
………………………………………………………………………………………………………..
(adres zamieszkania osoby zgłaszającej kandydata na członka Rady Sołeckiej)
Z g ł a s z a m
Na członka Rady Sołeckiej sołectwa ………………………………………………………..w Gminie Domaradz
Panią/Pana …………………………………………………………………………………………..
(imię /imiona i nazwisko)
Wiek …………………………………………………………………………………………………
Zamieszkałego ……………………………………………………………………………………..
(adres)
Data ………………………………………..
………………………………………………..
(podpis osoby zgłaszającej)
Do zgłoszenia dołączam:
1.Wykaz osób popierających kandydata na członka Rady Sołeckiej,
2.Oświadczenie o wyrażeniu zgody na kandydowanie.
WYKAZ OSÓB POPIERAJĄCYCH
Zgłoszenie kandydata na członka Rady Sołeckiej w Sołectwie ………………………
zgłoszonego przez ..........................................................................
(imię i nazwisko oraz adres osoby zgłaszającej)
Oświadczenie
o wyrażeniu zgody na kandydowanie
.............................................................................................................................................
(imiona i nazwisko kandydata)
wiek ..........................., numer ewidencyjny PESEL ......................................................,
miejsce zamieszkania …………........................................................................
(adres)
1.Oświadczam, że wyrażam zgodę na kandydowanie na członka Rady Sołeckiej w
Sołectwie...………………………………………………………………w Gminie Domaradz,
w wyborach zarządzonych na dzień ………………………………………………………… roku .
2.Oświadczam, iż posiadam czynne prawo wyborcze.
3.Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 k.k. za podanie nieprawdy
oświadczam, że stale zamieszkuję na terenie sołectwa …………………………………………...w Gminie Domaradz.
................................... .............................................................
/data/ /czytelny podpis kandydata/
Klauzula informacyjna RODO dla kandydata na członka Rady Sołeckiej
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 27 kwietnia 2016 r. o ochronie osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych (dalej RODO) informujemy, że:
Oświadczam, że zapoznałem się z obowiązkiem informacyjnym wynikającym z ogólnego rozporządzenia o ochronie danych „RODO”, tj. zostałem poinformowany o przetwarzaniu moich danych osobowych przez Wójta Gminy Domaradz w celu realizacji ustawowych zadań.
…………………………………… ……………………………………
(data, miejscowość) (podpis kandydata)
Załącznik nr 3
do Zarządzenia Nr 0050.63.2024.
Wójta Gminy Domaradz
z dnia 08.08.2024r.
Zgłoszenie kandydatów na członków
obwodowej komisji wyborczej ds. przeprowadzenia głosowania
w wyborach
....................................................................................................................,
(określenie wyborów)
zarządzonych na dzień ……………………………. r.
....................................... dnia ..................20..... r . .....................................................
(miejscowość) (podpis osoby dokonującej zgłoszenia)
Klauzula informacyjna RODO dla członków Obwodowych Komisji Wyborczych
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 27 kwietnia 2016 r. o ochronie osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych (dalej RODO) informujemy, że:
Oświadczam, że zapoznałem się z obowiązkiem informacyjnym wynikającym z ogólnego rozporządzenia o ochronie danych „RODO”, tj. zostałem poinformowany o przetwarzaniu moich danych osobowych przez Wójta Gminy Domaradz w celu realizacji ustawowych zadań.
…………………………………… ……………………………………
(data, miejscowość) (podpis kandydata
Załącznik nr 4
do Zarządzenia Nr 0050.63.2024.
Wójta Gminy Domaradz
z dnia 08.08.2024r.
Sołectwo ………………………….
KARTA DO GŁOSOWANIA
w wyborach na Sołtysa
Lista kandydatów na sołtysa
0 ……………………………..
(Imię i nazwisko)
0 ……………………………..
(Imię i nazwisko)
INFORMACJA:
Głosować można tylko na jednego kandydata, stawiając znak „X” w kratce z lewej strony obok nazwiska. Postawienie znaku „X” w kratce obok nazwisk dwóch lub więcej kandydatów powoduje nieważność głosu. Nieumieszczenie znaku „X” przy nazwisku żadnego z kandydatów oraz postawienie innego znaku niż znak „X”, również powoduje nieważność głosu.
Miejsce na pieczęć urzędową gminy Miejsce na pieczęć obwodowej komisji
wyborczej
(nadruk)
Załącznik nr 5
do Zarządzenia Nr 0050.63.2024.
Wójta Gminy Domaradz
z dnia 08.08.2024r.
Sołectwo …………………………
KARTA DO GŁOSOWANIA
w wyborach na członków Rady Sołeckiej
Lista kandydatów na członków Rady Sołeckiej
INFORMACJA:
Głosować można maksymalnie na 10 kandydatów, stawiając znak „X” w kratce z lewej strony obok nazwiska. Postawienie znaku „X” w kratce obok nazwisk większej ilości kandydatów lub nieumieszczenie znaku „X” przy nazwisku żadnego z kandydatów powoduje nieważność głosu. Postawienie innego znaku niż znak „X” w kratce przy nazwisku kandydata, również powoduje nieważność głosu.
Miejsce na pieczęć urzędową gminy Miejsce na pieczęć obwodowej komisji wyborczej
(nadruk)
Załącznik nr 6
do Zarządzenia Nr 0050.63.2024.
Wójta Gminy Domaradz
z dnia 08.08.2024r
PROTOKÓŁ z przeprowadzonych wyborów
na sołtysa sołectwa ……………………….
Głosowanie w dniu ………………….. r. rozpoczęło się o godz. .......... i trwało bez przerwy do godz. ..................
Komisja stwierdziła, że pieczęcie na urnie pozostały nienaruszone.
I. ROZLICZENIE KART DO GŁOSOWANIA
II. USTALENIE WYNIKÓW GŁOSOWANIA
Po wyjęciu z urny kart Komisja ustaliła na ich podstawie następujące wyniki głosowania:
III. NA POSZCZEGÓLNYCH KANDYDATÓW NA SOŁTYSA ODDANO NASTĘPUJĄCE LICZBY GŁOSÓW WAŻNYCH
8.x) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie ewentualnych różnic pomiędzy liczbą z pkt 5 b a liczbą z pkt 3:
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
9.*) w trakcie głosowania wydano następujące zarządzenia:
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
10.x) Adnotacja o wniesieniu przez mężów zaufania uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów, xx)
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
11.x) Adnotacja o wniesieniu przez członków Komisji uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów, xx)
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
12.x) inne uwagi:
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
Przy sporządzaniu protokołu obecni byli członkowie Komisji:
1. ........................................................................................... .....................
(nazwisko i imię/imiona, funkcja w Komisji) (podpis)
2. ........................................................................................... ......................
3. ........................................................................................... ......................
4. ........................................................................................... .....................
5. ........................................................................................... .....................
(pieczęć Komisji)
x) Jeśli treść dotycząca danego punktu protokołu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu zaznaczając to w odpowiednim punkcie protokołu
xx) W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków Komisji, stanowisko Komisji do zarzutów należy dołączyć do protokołu
Załącznik nr 7
do Zarządzenia Nr 0050.63.2024.
Wójta Gminy Domaradz
z dnia 08.08.2024r.
PROTOKÓŁ z przeprowadzonych wyborów
na członków Rady Sołeckiej …………………………
Głosowanie w dniu ................... …….. r. rozpoczęło się o godz. .......... i trwało bez przerwy do godz. ..................
Komisja stwierdziła, że pieczęcie na urnie pozostały nienaruszone.
I. ROZLICZENIE KART DO GŁOSOWANIA
II. USTALENIE WYNIKÓW GŁOSOWANIA
Po wyjęciu z urny kart Komisja ustaliła na ich podstawie następujące wyniki głosowania:
III. LICZBY GŁOSÓW WAŻNYCH ODDANYCH NA POSZCZEGÓLNYCH KANDYDATÓW NA CZŁONKÓW RADY SOŁECKIEJ
Dane kandydatów
8.x) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie ewentualnych różnic pomiędzy liczbą z pkt 5 b a liczbą z pkt 3:
...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
9.*) w trakcie głosowania wydano następujące zarządzenia:
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
10.x) Adnotacja o wniesieniu przez mężów zaufania uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów, xx)
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
11.x) Adnotacja o wniesieniu przez członków Komisji uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów xx)
.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
12.x) inne uwagi:
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
Przy sporządzaniu protokołu obecni byli członkowie Komisji:
1. ........................................................................................... .....................
(nazwisko i imię/imiona, funkcja w Komisji) (podpis)
2. ........................................................................................... ....................
4. ........................................................................................... .....................
5. ........................................................................................... .....................
(pieczęć Komisji)
x) Jeśli treść dotycząca danego punktu protokołu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu zaznaczając to w odpowiednim punkcie protokołu
xx) W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków Komisji, stanowisko Komisji do zarzutów należy dołączyć do protokołu.
Załącznik nr 8
do Zarządzenia Nr 0050.63.2024.
Wójta Gminy Domaradz
z dnia 08.08.2024r.
PROTOKÓŁ Z PRZEPROWADZONEGO LOSOWANIA
rozstrzygającego w wyborach Sołtysa / członka Rady Sołeckiej
w sołectwie ………………………………….
Przewodniczący ……………………………… Gminnej Komisji Wyborczej w sołectwie
(nazwisko i imię)
…………………………, niezwłocznie po ustaleniu liczby głosów ważnych oddanych na poszczególnych kandydatów w wyborach na sołtysa/ członka Rady Sołeckiej, przeprowadzonych w dniu …………………………………… w obecności członków komisji przeprowadził w dniu ………….losowanie kandydata na sołtysa / na członka Rady Sołeckiej, spośród kandydatów, którzy otrzymali równą liczbę głosów uprawniającą do przyznania mandatu:
W wyniku losowania Gminna Komisja Wyborcza stwierdza, że Sołtysem / członkiem Rady Sołeckiej w sołectwie ………………………………wybrany został :
1……………………………………………………..
(nazwisko i imię)
2………………………………………………………
Przy sporządzaniu protokołu obecni byli członkowie Komisji:
1……………………………………………………….. ……………………………
( nazwisko i imię – funkcja w Komisji) ( podpis)
2……………………………………………………….. ………………………………
3……………………………………………………… ……………………………..
( pieczęć Komisji)
Załącznik nr 9
do Zarządzenia Nr 0050.63.2024.
Wójta Gminy Domaradz
z dnia 08.08.2024r.
Sołectwo …………………..
KARTA DO GŁOSOWANIA
w wyborach Sołtysa
Kandydat na Sołtysa Sołectwa ………………………………………………………….
TAK☐
………………………………………………………………
(nazwisko i imię – imiona)
NIE☐
Informacja
Miejsce na pieczęć urzędową gminy Miejsce na pieczęć obwodowej komisji
(nadruk) wyborczej
Załącznik nr 10
do Zarządzenia Nr 0050.63.2024.
Wójta Gminy Domaradz
z dnia 08.08.2024r
PROTOKÓŁ z przeprowadzonych wyborów w których zgłoszono jednego kandydata na sołtysa sołectwa …………………………
Głosowanie w dniu ………… r. rozpoczęło się o godz. .......... i trwało bez przerwy do godz. ..................
Komisja stwierdziła, że pieczęcie na urnie pozostały nienaruszone.
I. ROZLICZENIE KART DO GŁOSOWANIA
II. USTALENIE WYNIKÓW GŁOSOWANIA
Po wyjęciu z urny kart Komisja ustaliła na ich podstawie następujące wyniki głosowania:
III. ZA WYBOREM KANDYDATA NA SOŁTYSA ORAZ PRZECIW WYBOROWI KANDYDATA ODDANO NASTĘPUJĄCE LICZBY GŁOSÓW WAŻNYCH
8.x) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie ewentualnych różnic pomiędzy liczbą z pkt 5 a liczbą z pkt 3:
...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
9.*) w trakcie głosowania wydano następujące zarządzenia:
.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
10. xx Adnotacja o wniesieniu przez mężów zaufania uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów, xx)
.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
11. xx Adnotacja o wniesieniu przez członków Komisji uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów, xx
.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
12.x) inne uwagi:
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
Przy sporządzaniu protokołu obecni byli członkowie Komisji:
1. ........................................................................................... ..............................
(nazwisko i imię/imiona, funkcja w Komisji) (podpis)
2. ........................................................................................... …...........................
3. ........................................................................................... ..............................
4. ........................................................................................... ..............................
5. ........................................................................................... ..............................
(pieczęć Komisji)
x) Jeśli treść dotycząca danego punktu protokołu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu zaznaczając to w odpowiednim punkcie protokołu
xx) W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków Komisji, stanowisko Komisji do zarzutów należy dołączyć do protokołu.
z dnia 28 września 2016 r., w sprawie uchwalenia Statutu Sołectwa Golcowa (Dz. Urz. Woj. Podkarpackiego z 2016r. poz. 3572 z późn. zm.),
zarządzam, co następuje:
§ 1. Ustala się następujące wzory druków obowiązujących w wyborach sołtysów i rad sołeckich w Sołectwach w Gminie Domaradz:
- zgłoszenie kandydata na Sołtysa – załącznik nr 1 ;
- zgłoszenie kandydatów na członka Rady Sołeckiej - załącznik nr 2;
- zgłoszenie kandydatów na członka Obwodowej Komisji Wyborczej – załącznik Nr 3;
- karta do głosowania w wyborach na Sołtysa – załącznik nr 4;
- karta do głosowania w wyborach na członka Rady Sołeckiej- załącznik nr 5;
- protokół z przeprowadzonych wyborów Sołtysa – załącznik nr 6;
- protokół z przeprowadzonych wyborów członków Rady Sołeckiej- załącznik nr 7;
- protokół z przeprowadzonego losowania – załącznik nr 8;
- karta do głosowania w wyborach sołtysa w których głosuje się na jednego kandydata – załącznik nr 9
- protokół z przeprowadzonych wyborów w których zgłoszono jednego kandydata na sołtysa – załącznik nr 10
§ 3. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania.
Załącznik nr 1
do Zarządzenia Nr 0050.63.2024.
Wójta Gminy Domaradz
z dnia 08.08.2024r.
ZGŁOSZENIE KANDYDATA NA SOŁTYSA
………………………………………………………………………………………………
(Imię i nazwisko mieszkańca Sołectwa zgłaszającego kandydata na Sołtysa)
………………………………………………………………………………………………
(adres zamieszkania osoby zgłaszającej kandydata na Sołtysa)
Z g ł a s z a m
Na Sołtysa sołectwa ………………………………………………………..w Gminie Domaradz
Panią/Pana …………………………………………………………………………………………..
(imię /imiona i nazwisko)
Wiek……………………………………………………………………………………………
Zamieszkałego ………………………………………………………………………………..
(adres)
Data ………………………………………..
………………………………………………..
(podpis osoby zgłaszającej)
Do zgłoszenia dołączam:
- Wykaz osób popierających kandydata na Sołtysa,
- Oświadczenie o wyrażeniu zgody na kandydowanie.
WYKAZ OSÓB POPIERAJĄCYCH
Zgłoszenie kandydata w Sołectwie ………………………………………………………..
zgłoszonego przez ........................................................................................
(imię i nazwisko osoby zgłaszającej)
IMIONA I NAZWISKO KANDYDATA NA SOŁTYSA
Lp. |
Imię i nazwisko | Adres zamieszkania | Nr ewidencyjny PESEL | Podpis czytelny |
1 |
|
|||
2 |
|
|||
3 |
|
|||
4 |
|
|||
5 |
|
|||
6 |
|
|||
7 |
|
|||
8 |
|
|||
9 |
|
|||
10 |
|
|||
11 |
|
|||
12 |
|
|||
13 |
|
|||
14 |
|
|||
15 |
|
|||
16 |
|
|||
17 |
|
|||
18 |
|
|||
19 |
|
|||
20 |
|
|||
21 | ||||
22 | ||||
23 | ||||
24 | ||||
25 |
Oświadczenie
o wyrażeniu zgody na kandydowanie
.............................................................................................................................................
(imiona i nazwisko kandydata)
wiek ..........................., numer ewidencyjny PESEL ......................................................,
miejsce zamieszkania …………........................................................................
(adres)
1.Oświadczam, że wyrażam zgodę na kandydowanie na Sołtysa w Sołectwie
...………………………………………………………………w Gminie Domaradz,
w wyborach zarządzonych na dzień ………………………………………………………… roku .
2.Oświadczam, iż posiadam czynne prawo wyborcze.
3.Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 k.k. za podanie nieprawdy
oświadczam, że stale zamieszkuję na terenie sołectwa ………………………………………...w Gminie Domaradz.
................................... .............................................................
/data/ /czytelny podpis kandydata/
Klauzula informacyjna RODO dla kandydata na Sołtysa
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 27 kwietnia 2016 r. o ochronie osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych (dalej RODO) informujemy, że:
- Administratorem Państwa danych osobowych jest Wójt Gminy Domaradz z siedzibą: 36-230 Domaradz 345, tel. 13 4347041, e-mail: gmina@domaradz.pl
- Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych - Urząd Gminy w Domaradzu, 36- 230 Domaradz 345, e- mail: iod@domaradz.pl tel. 13 4347041.
- Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji zadań Gminy związanych z zarządzonymi wyborami Sołtysów i członków Rad Sołeckich, w tym rejestracji kandydatów.
- Podstawy przetwarzania:
- obowiązek prawny ciążący na administratorze - art. 6 ust. 1 lit. c RODO - w oparciu o art. 36 ust. 2 ustawy z dnia 8 marca 1990 roku o samorządzie gminnym oraz Statutów Sołectw ustalonych uchwałami Nr XXI.147.2016, XXI.148.2016, XXI.149.2016 Rady Gminy Domaradz z dnia 28 września 2016 r. w sprawie uchwalenia Statutów Sołectw: Barycz, Domaradz, Golcowa;
- przetwarzanie jest niezbędne do wykonania zadania realizowanego w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władzy publicznej powierzonej administratorowi - art. 6 ust. 1 lit. e RODO;
- zgoda osoby - art. 6 ust. 1 lit. a RODO – w przypadku przetwarzania danych dobrowolnie podanych, nie będących wymogiem rozpatrzenia zgłoszenia.
- Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych mogą być:
- organy władzy publicznej oraz podmioty wykonujące zadania publiczne lub działające na zlecenie organów władzy publicznej, w zakresie i w celach, które wynikają z przepisów powszechnie obowiązującego prawa;
- inne podmioty, które na podstawie stosownych umów/porozumień zawartych z administratorem przetwarzają dane osobowe;
- odbiorcy opublikowanych Pani/Pana danych osobowych w internecie, w prasie lub w inny sposób zwyczajowo przyjęty.
- Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez okres zgodny z Rozporządzeniem Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011 r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych, a następnie dla wypełnienia obowiązku archiwizacji dokumentów wynikającego z ustawy z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym.
- W związku z przetwarzaniem udostępnionych przez Pana/Panią danych osobowych przysługuje Pani/Panu prawo do: dostępu do swoich danych, sprostowania swoich danych, usunięcia swoich danych, ograniczenia przetwarzania swoich danych, wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania swoich danych, przenoszenia swoich danych (jeżeli zostaną spełnione odpowiednie warunki zawarte w RODO).
- Jeżeli przetwarzanie danych odbywa się na podstawie zgody na przetwarzanie, ma Pani/Pan prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie, bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.
- Pani/Pana dane nie będą przekazywane do organizacji międzynarodowych oraz państw trzecich.
- Pani/Pana dane osobowe nie podlegają zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu.
- Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, jeśli uzna Pani/Pan, że przetwarzanie dotyczących Pani/Pana danych narusza przepisy RODO.
- Podanie danych osobowych w zakresie wymaganym ustawodawstwem jest obligatoryjne.
Oświadczam, że zapoznałem się z obowiązkiem informacyjnym wynikającym z ogólnego rozporządzenia o ochronie danych „RODO”, tj. zostałem poinformowany o przetwarzaniu moich danych osobowych przez Wójta Gminy Domaradz w celu realizacji ustawowych zadań.
…………………………………… ……………………………………
(data, miejscowość) (podpis kandydata)
Załącznik nr 2
do Zarządzenia Nr 0050.63.2024.
Wójta Gminy Domaradz
z dnia 08.08.2024r.
ZGŁOSZENIE KANDYDATA NA CZŁONKA RADY SOŁECKIEJ
……………………………………………………………………………………………………….
(Imię i nazwisko mieszkańca Sołectwa zgłaszającego kandydata na członka Rady Sołeckiej)
………………………………………………………………………………………………………..
(adres zamieszkania osoby zgłaszającej kandydata na członka Rady Sołeckiej)
Z g ł a s z a m
Na członka Rady Sołeckiej sołectwa ………………………………………………………..w Gminie Domaradz
Panią/Pana …………………………………………………………………………………………..
(imię /imiona i nazwisko)
Wiek …………………………………………………………………………………………………
Zamieszkałego ……………………………………………………………………………………..
(adres)
Data ………………………………………..
………………………………………………..
(podpis osoby zgłaszającej)
Do zgłoszenia dołączam:
1.Wykaz osób popierających kandydata na członka Rady Sołeckiej,
2.Oświadczenie o wyrażeniu zgody na kandydowanie.
WYKAZ OSÓB POPIERAJĄCYCH
Zgłoszenie kandydata na członka Rady Sołeckiej w Sołectwie ………………………
zgłoszonego przez ..........................................................................
(imię i nazwisko oraz adres osoby zgłaszającej)
IMIONA I NAZWISKO KANDYDATA NA CZŁONKA RADY SOŁECKIEJ
Lp. |
Imię i nazwisko | Adres zamieszkania | Nr ewidencyjny PESEL | Podpis czytelny |
1 |
|
|||
2 |
|
|||
3 |
|
|||
4 |
|
|||
5 |
|
|||
6 |
|
|||
7 |
|
|||
8 |
|
|||
9 |
|
|||
10 |
|
Oświadczenie
o wyrażeniu zgody na kandydowanie
.............................................................................................................................................
(imiona i nazwisko kandydata)
wiek ..........................., numer ewidencyjny PESEL ......................................................,
miejsce zamieszkania …………........................................................................
(adres)
1.Oświadczam, że wyrażam zgodę na kandydowanie na członka Rady Sołeckiej w
Sołectwie...………………………………………………………………w Gminie Domaradz,
w wyborach zarządzonych na dzień ………………………………………………………… roku .
2.Oświadczam, iż posiadam czynne prawo wyborcze.
3.Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 k.k. za podanie nieprawdy
oświadczam, że stale zamieszkuję na terenie sołectwa …………………………………………...w Gminie Domaradz.
................................... .............................................................
/data/ /czytelny podpis kandydata/
Klauzula informacyjna RODO dla kandydata na członka Rady Sołeckiej
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 27 kwietnia 2016 r. o ochronie osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych (dalej RODO) informujemy, że:
- Administratorem Państwa danych osobowych jest Wójt Gminy Domaradz z siedzibą: 36-230 Domaradz 345, tel. 13 4347041, e-mail: gmina@domaradz.pl
- Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych - Urząd Gminy w Domaradzu, 36- 230 Domaradz 345, e- mail: iod@domaradz.pl tel. 13 4347041.
- Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji zadań Gminy związanych z zarządzonymi wyborami Sołtysów i członków Rad Sołeckich, w tym rejestracji kandydatów.
- Podstawy przetwarzania:
- obowiązek prawny ciążący na administratorze - art. 6 ust. 1 lit. c RODO - w oparciu o art. 36 ust. 2 ustawy z dnia 8 marca 1990 roku o samorządzie gminnym oraz Statutów Sołectw ustalonych uchwałami Nr XXI.147.2016, XXI.148.2016, XXI.149.2016 Rady Gminy Domaradz z dnia 28 września 2016 r. w sprawie uchwalenia Statutów Sołectw: Barycz, Domaradz, Golcowa;
- przetwarzanie jest niezbędne do wykonania zadania realizowanego w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władzy publicznej powierzonej administratorowi - art. 6 ust. 1 lit. e RODO;
- zgoda osoby - art. 6 ust. 1 lit. a RODO – w przypadku przetwarzania danych dobrowolnie podanych, nie będących wymogiem rozpatrzenia zgłoszenia.
- Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych mogą być:
- organy władzy publicznej oraz podmioty wykonujące zadania publiczne lub działające na zlecenie organów władzy publicznej, w zakresie i w celach, które wynikają z przepisów powszechnie obowiązującego prawa;
- inne podmioty, które na podstawie stosownych umów/porozumień zawartych z administratorem przetwarzają dane osobowe;
- odbiorcy opublikowanych Pani/Pana danych osobowych w internecie, w prasie lub w inny sposób zwyczajowo przyjęty.
- Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez okres zgodny z Rozporządzeniem Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011 r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych, a następnie dla wypełnienia obowiązku archiwizacji dokumentów wynikającego z ustawy z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym.
- W związku z przetwarzaniem udostępnionych przez Pana/Panią danych osobowych przysługuje Pani/Panu prawo do: dostępu do swoich danych, sprostowania swoich danych, usunięcia swoich danych, ograniczenia przetwarzania swoich danych, wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania swoich danych, przenoszenia swoich danych (jeżeli zostaną spełnione odpowiednie warunki zawarte w RODO).
- Jeżeli przetwarzanie danych odbywa się na podstawie zgody na przetwarzanie, ma Pani/Pan prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie, bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.
- Pani/Pana dane nie będą przekazywane do organizacji międzynarodowych oraz państw trzecich.
- Pani/Pana dane osobowe nie podlegają zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu.
- Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, jeśli uzna Pani/Pan, że przetwarzanie dotyczących Pani/Pana danych narusza przepisy RODO.
- Podanie danych osobowych w zakresie wymaganym ustawodawstwem jest obligatoryjne.
Oświadczam, że zapoznałem się z obowiązkiem informacyjnym wynikającym z ogólnego rozporządzenia o ochronie danych „RODO”, tj. zostałem poinformowany o przetwarzaniu moich danych osobowych przez Wójta Gminy Domaradz w celu realizacji ustawowych zadań.
…………………………………… ……………………………………
(data, miejscowość) (podpis kandydata)
Załącznik nr 3
do Zarządzenia Nr 0050.63.2024.
Wójta Gminy Domaradz
z dnia 08.08.2024r.
Zgłoszenie kandydatów na członków
obwodowej komisji wyborczej ds. przeprowadzenia głosowania
w wyborach
....................................................................................................................,
(określenie wyborów)
zarządzonych na dzień ……………………………. r.
Dane osoby dokonującej zgłoszenia kandydata na członka komisji | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Imię |
Drugie imię | Nazwisko | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
Adres zamieszkania: |
Powiat | Gmina |
Miejscowość |
|||||||||||||||||||||||||||||||||
Ulica |
Nr domu |
Nr lokalu |
Poczta |
Kod pocztowy |
- | |||||||||||||||||||||||||||||||
Numer ewidencyjny PESEL |
Numer telefonu |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
Adres e-mail | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Dane osoby kandydującej na członka obwodowej komisji wyborczej ds. przeprowadzenia głosowania w wyborach …………………………………………………………………………………………………………………………………………K |
Imię |
Drugie imię | Nazwisko | |||||||||||||||||||||||||||
Adres zamieszkania |
Gmina |
Miejscowość |
Ulica | ||||||||||||||||||||||||||
Nr domu |
Nr lokalu |
Poczta |
Kod pocztowy |
- | |||||||||||||||||||||||||
Numer ewidencyjny PESEL |
Numer telefonu |
||||||||||||||||||||||||||||
Adres e-mail | |||||||||||||||||||||||||||||
Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji wyborczej ds. przeprowadzenia głosowania w wyborach ………………………………………………………………………………., posiadam prawo wybierania potwierdzone wpisem do właściwego rejestru wyborców. ....................................... dnia ..................20..... r. ................................................................. (miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji) |
|||||||||||||||||||||||||||||
....................................... dnia ..................20..... r . .....................................................
(miejscowość) (podpis osoby dokonującej zgłoszenia)
Wypełnia osoba przyjmująca zgłoszenie | ||||||||||||||||
Data zgłoszenia | _ | _ | 2 | 0 | Godzina zgłoszenia | : | ||||||||||
......................................................................................... (czytelny podpis osoby przyjmującej zgłoszenie) |
Klauzula informacyjna RODO dla członków Obwodowych Komisji Wyborczych
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 27 kwietnia 2016 r. o ochronie osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych (dalej RODO) informujemy, że:
- Administratorem Państwa danych osobowych jest Wójt Gminy Domaradz z siedzibą: 36-230 Domaradz 345, tel. 13 4347041, e-mail: gmina@domaradz.pl
- Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych - Urząd Gminy w Domaradzu, 36- 230 Domaradz 345, e- mail: iod@domaradz.pl tel. 13 4347041.
- Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu związanym z kandydowaniem Pani/Pana na członka Obwodowej Komisji Wyborczej w wyborach Sołtysa i członków Rady Sołeckiej na terenie Gminy Domaradz.
- Podstawy przetwarzania:
- obowiązek prawny ciążący na administratorze - art. 6 ust. 1 lit. c RODO - w oparciu o art. 36 ust. 2 ustawy z dnia 8 marca 1990 roku o samorządzie gminnym oraz Statutów Sołectw ustalonych uchwałami Nr XXI.147.2016, XXI.148.2016, XXI.149.2016 Rady Gminy Domaradz z dnia 28 września 2016 r. w sprawie uchwalenia Statutów Sołectw: Barycz, Domaradz, Golcowa;
- przetwarzanie jest niezbędne do wykonania zadania realizowanego w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władzy publicznej powierzonej administratorowi - art. 6 ust. 1 lit. e RODO;
- zgoda osoby - art. 6 ust. 1 lit. a RODO – w przypadku przetwarzania danych dobrowolnie podanych, nie będących wymogiem rozpatrzenia zgłoszenia.
- Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych mogą być:
- organy władzy publicznej oraz podmioty wykonujące zadania publiczne lub działające na zlecenie organów władzy publicznej, w zakresie i w celach, które wynikają z przepisów powszechnie obowiązującego prawa;
- inne podmioty, które na podstawie stosownych umów/porozumień zawartych z administratorem przetwarzają dane osobowe;
- odbiorcy opublikowanych Pani/Pana danych osobowych w internecie, w prasie lub w inny sposób zwyczajowo przyjęty.
- Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez okres zgodny z Rozporządzeniem Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011 r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych, a następnie dla wypełnienia obowiązku archiwizacji dokumentów wynikającego z ustawy z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym.
- W związku z przetwarzaniem udostępnionych przez Pana/Panią danych osobowych przysługuje Pani/Panu prawo do: dostępu do swoich danych, sprostowania swoich danych, usunięcia swoich danych, ograniczenia przetwarzania swoich danych, wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania swoich danych, przenoszenia swoich danych (jeżeli zostaną spełnione odpowiednie warunki zawarte w RODO).
- Jeżeli przetwarzanie danych odbywa się na podstawie zgody na przetwarzanie, ma Pani/Pan prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie, bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.
- Pani/Pana dane nie będą przekazywane do organizacji międzynarodowych oraz państw trzecich.
- Pani/Pana dane osobowe nie podlegają zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu.
- Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, jeśli uzna Pani/Pan, że przetwarzanie dotyczących Pani/Pana danych narusza przepisy RODO.
- Podanie danych osobowych w zakresie wymaganym ustawodawstwem jest obligatoryjne.
Oświadczam, że zapoznałem się z obowiązkiem informacyjnym wynikającym z ogólnego rozporządzenia o ochronie danych „RODO”, tj. zostałem poinformowany o przetwarzaniu moich danych osobowych przez Wójta Gminy Domaradz w celu realizacji ustawowych zadań.
…………………………………… ……………………………………
(data, miejscowość) (podpis kandydata
Załącznik nr 4
do Zarządzenia Nr 0050.63.2024.
Wójta Gminy Domaradz
z dnia 08.08.2024r.
Sołectwo ………………………….
KARTA DO GŁOSOWANIA
w wyborach na Sołtysa
Lista kandydatów na sołtysa
0 ……………………………..
(Imię i nazwisko)
0 ……………………………..
(Imię i nazwisko)
INFORMACJA:
Głosować można tylko na jednego kandydata, stawiając znak „X” w kratce z lewej strony obok nazwiska. Postawienie znaku „X” w kratce obok nazwisk dwóch lub więcej kandydatów powoduje nieważność głosu. Nieumieszczenie znaku „X” przy nazwisku żadnego z kandydatów oraz postawienie innego znaku niż znak „X”, również powoduje nieważność głosu.
Miejsce na pieczęć urzędową gminy Miejsce na pieczęć obwodowej komisji
wyborczej
(nadruk)
Załącznik nr 5
do Zarządzenia Nr 0050.63.2024.
Wójta Gminy Domaradz
z dnia 08.08.2024r.
Sołectwo …………………………
KARTA DO GŁOSOWANIA
w wyborach na członków Rady Sołeckiej
Lista kandydatów na członków Rady Sołeckiej
0 …………………………….. (Imię i nazwisko) 0 …………………………….. (Imię i nazwisko) 0 …………………………….. (Imię i nazwisko) 0 …………………………….. (Imię i nazwisko) |
0 …………………………….. (Imię i nazwisko) 0 …………………………….. (Imię i nazwisko) 0 …………………………….. (Imię i nazwisko) 0 …………………………….. (Imię i nazwisko) |
Głosować można maksymalnie na 10 kandydatów, stawiając znak „X” w kratce z lewej strony obok nazwiska. Postawienie znaku „X” w kratce obok nazwisk większej ilości kandydatów lub nieumieszczenie znaku „X” przy nazwisku żadnego z kandydatów powoduje nieważność głosu. Postawienie innego znaku niż znak „X” w kratce przy nazwisku kandydata, również powoduje nieważność głosu.
Miejsce na pieczęć urzędową gminy Miejsce na pieczęć obwodowej komisji wyborczej
(nadruk)
Załącznik nr 6
do Zarządzenia Nr 0050.63.2024.
Wójta Gminy Domaradz
z dnia 08.08.2024r
WYBORY SOŁTYSA sołectwa ………………………… |
Siedziba Obwodowej Komisji Wyborczej (adres, telefon) |
PROTOKÓŁ z przeprowadzonych wyborów
na sołtysa sołectwa ……………………….
Głosowanie w dniu ………………….. r. rozpoczęło się o godz. .......... i trwało bez przerwy do godz. ..................
Komisja stwierdziła, że pieczęcie na urnie pozostały nienaruszone.
I. ROZLICZENIE KART DO GŁOSOWANIA
1. |
Liczba wyborców uprawnionych do głosowania w chwili zakończenia głosowania wynosiła |
|
|
|
|
2. |
Komisja otrzymała kart do głosowania. |
|
|
|
|
3. |
Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania |
|
|
|
|
4. |
Liczba niewykorzystanych kart do głosowania. |
|
|
|
|
II. USTALENIE WYNIKÓW GŁOSOWANIA
Po wyjęciu z urny kart Komisja ustaliła na ich podstawie następujące wyniki głosowania:
5. |
Liczba kart wyjętych z urny w tym |
|
|
|
|
5a. |
- liczba kart nieważnych (przedartych na dwie lub więcej części oraz kart innych niż urzędowo przyjęte) |
|
|
|
|
5b. |
- liczba kart ważnych |
|
|
|
|
6. |
Liczba głosów nieważnych z ważnych kart do głosowania w tym |
|
|
|
|
6a. |
- liczba głosów nieważnych z powodu umieszczenia znaku "x" przy więcej niż jednym nazwisku kandydata lub większej liczby kandydatów |
|
|
|
|
6b. |
- liczba głosów nieważnych z powodu umieszczenia znaku "x" tylko przy nazwisku kandydata skreślonego |
|
|
|
|
6c. |
- liczba głosów nieważnych z powodu nie umieszczenia znaku "x" przy nazwisku żadnego kandydata |
|
|
|
|
7 |
Liczba głosów ważnych z kart ważnych (oddanych łącznie na wszystkich Kandydatów) |
|
|
|
|
III. NA POSZCZEGÓLNYCH KANDYDATÓW NA SOŁTYSA ODDANO NASTĘPUJĄCE LICZBY GŁOSÓW WAŻNYCH
1. |
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
8.x) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie ewentualnych różnic pomiędzy liczbą z pkt 5 b a liczbą z pkt 3:
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
9.*) w trakcie głosowania wydano następujące zarządzenia:
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
10.x) Adnotacja o wniesieniu przez mężów zaufania uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów, xx)
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
11.x) Adnotacja o wniesieniu przez członków Komisji uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów, xx)
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
12.x) inne uwagi:
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
Przy sporządzaniu protokołu obecni byli członkowie Komisji:
1. ........................................................................................... .....................
(nazwisko i imię/imiona, funkcja w Komisji) (podpis)
2. ........................................................................................... ......................
3. ........................................................................................... ......................
4. ........................................................................................... .....................
5. ........................................................................................... .....................
(pieczęć Komisji)
![]() |
x) Jeśli treść dotycząca danego punktu protokołu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu zaznaczając to w odpowiednim punkcie protokołu
xx) W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków Komisji, stanowisko Komisji do zarzutów należy dołączyć do protokołu
Załącznik nr 7
do Zarządzenia Nr 0050.63.2024.
Wójta Gminy Domaradz
z dnia 08.08.2024r.
WYBORY DO RADY SOŁECKIEJ sołectwa ……………………………………… |
Siedziba Obwodowej Komisji Wyborczej (adres, telefon) |
PROTOKÓŁ z przeprowadzonych wyborów
na członków Rady Sołeckiej …………………………
Głosowanie w dniu ................... …….. r. rozpoczęło się o godz. .......... i trwało bez przerwy do godz. ..................
Komisja stwierdziła, że pieczęcie na urnie pozostały nienaruszone.
I. ROZLICZENIE KART DO GŁOSOWANIA
1. |
Liczba wyborców uprawnionych do głosowania w chwili zakończenia głosowania wynosiła |
|
|
|
|
2. |
Komisja otrzymała karty do głosowania |
|
|
|
|
3. |
Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania |
|
|
|
|
4. |
Liczba niewykorzystanych kart do głosowania |
|
|
|
|
II. USTALENIE WYNIKÓW GŁOSOWANIA
Po wyjęciu z urny kart Komisja ustaliła na ich podstawie następujące wyniki głosowania:
5. |
Liczba kart wyjętych z urny w tym |
|
|
|
|
5a. |
- liczba kart nieważnych (przedartych na dwie lub więcej części oraz kart innych niż urzędowo przyjęte) |
|
|
|
|
5b. |
- liczba kart ważnych |
|
|
|
|
6. |
Liczba głosów nieważnych z ważnych kart do głosowania w tym |
|
|
|
|
6a. |
- liczba głosów nieważnych z powodu umieszczenia znaku "x" obok nazwisk większej liczby kandydatów niż liczba mandatów w radzie sołeckiej lub większej liczby kandydatów |
|
|
|
|
6b. |
- liczba głosów nieważnych z powodu umieszczenia znaku "x" tylko przy nazwisku kandydata skreślonego |
|
|
|
|
6c. |
- liczba głosów nieważnych z powodu nie umieszczenia znaku "x" przy nazwisku żadnego kandydata |
|
|
|
|
7 |
Liczba głosów ważnych z kart ważnych |
|
|
|
|
III. LICZBY GŁOSÓW WAŻNYCH ODDANYCH NA POSZCZEGÓLNYCH KANDYDATÓW NA CZŁONKÓW RADY SOŁECKIEJ
Dane kandydatów
1. |
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
3. |
|
|
|
|
|
4. | |||||
5. | |||||
6. | |||||
7. | |||||
8. | |||||
9. | |||||
10. |
8.x) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie ewentualnych różnic pomiędzy liczbą z pkt 5 b a liczbą z pkt 3:
...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
9.*) w trakcie głosowania wydano następujące zarządzenia:
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
10.x) Adnotacja o wniesieniu przez mężów zaufania uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów, xx)
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
11.x) Adnotacja o wniesieniu przez członków Komisji uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów xx)
.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
12.x) inne uwagi:
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
Przy sporządzaniu protokołu obecni byli członkowie Komisji:
1. ........................................................................................... .....................
(nazwisko i imię/imiona, funkcja w Komisji) (podpis)
2. ........................................................................................... ....................
4. ........................................................................................... .....................
5. ........................................................................................... .....................
(pieczęć Komisji)
![]() |
x) Jeśli treść dotycząca danego punktu protokołu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu zaznaczając to w odpowiednim punkcie protokołu
xx) W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków Komisji, stanowisko Komisji do zarzutów należy dołączyć do protokołu.
Załącznik nr 8
do Zarządzenia Nr 0050.63.2024.
Wójta Gminy Domaradz
z dnia 08.08.2024r.
PROTOKÓŁ Z PRZEPROWADZONEGO LOSOWANIA
rozstrzygającego w wyborach Sołtysa / członka Rady Sołeckiej
w sołectwie ………………………………….
Przewodniczący ……………………………… Gminnej Komisji Wyborczej w sołectwie
(nazwisko i imię)
…………………………, niezwłocznie po ustaleniu liczby głosów ważnych oddanych na poszczególnych kandydatów w wyborach na sołtysa/ członka Rady Sołeckiej, przeprowadzonych w dniu …………………………………… w obecności członków komisji przeprowadził w dniu ………….losowanie kandydata na sołtysa / na członka Rady Sołeckiej, spośród kandydatów, którzy otrzymali równą liczbę głosów uprawniającą do przyznania mandatu:
- ……………………………………………..
- …………………………………………….
- …………………………………………….
W wyniku losowania Gminna Komisja Wyborcza stwierdza, że Sołtysem / członkiem Rady Sołeckiej w sołectwie ………………………………wybrany został :
1……………………………………………………..
(nazwisko i imię)
2………………………………………………………
Przy sporządzaniu protokołu obecni byli członkowie Komisji:
1……………………………………………………….. ……………………………
( nazwisko i imię – funkcja w Komisji) ( podpis)
2……………………………………………………….. ………………………………
3……………………………………………………… ……………………………..
( pieczęć Komisji)
Załącznik nr 9
do Zarządzenia Nr 0050.63.2024.
Wójta Gminy Domaradz
z dnia 08.08.2024r.
Sołectwo …………………..
KARTA DO GŁOSOWANIA
w wyborach Sołtysa
Kandydat na Sołtysa Sołectwa ………………………………………………………….
TAK☐
………………………………………………………………
(nazwisko i imię – imiona)
NIE☐
Informacja
- Jeżeli chcesz zagłosować na kandydata, postaw znak „X” w kratce przy słowie „TAK”
- Jeżeli nie chcesz zagłosować na kandydata, postaw znak „X” w kratce przy słowie „NIE”
- Jeżeli postawisz znak „X” w obu kratkach albo nie postawisz znaku „X” w żadnej kratce, Twój głos będzie nieważny.
- Postawienie innego znaku niż „X” w kratce przy nazwisku kandydata , również powoduje nieważność głosu.
Miejsce na pieczęć urzędową gminy Miejsce na pieczęć obwodowej komisji
(nadruk) wyborczej
Załącznik nr 10
do Zarządzenia Nr 0050.63.2024.
Wójta Gminy Domaradz
z dnia 08.08.2024r
WYBORY SOŁTYSA sołectwa ……………………………………. |
Siedziba Sołeckiej Komisji Wyborczej (adres, telefon) |
PROTOKÓŁ z przeprowadzonych wyborów w których zgłoszono jednego kandydata na sołtysa sołectwa …………………………
Głosowanie w dniu ………… r. rozpoczęło się o godz. .......... i trwało bez przerwy do godz. ..................
Komisja stwierdziła, że pieczęcie na urnie pozostały nienaruszone.
I. ROZLICZENIE KART DO GŁOSOWANIA
1. |
Liczba wyborców uprawnionych do głosowania w chwili zakończenia głosowania wynosiła |
|
|
|
|
2. |
Komisja otrzymała kart do głosowania. |
|
|
|
|
3. |
Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania |
|
|
|
|
4. |
Liczba niewykorzystanych kart do głosowania. |
|
|
|
|
II. USTALENIE WYNIKÓW GŁOSOWANIA
Po wyjęciu z urny kart Komisja ustaliła na ich podstawie następujące wyniki głosowania:
5. |
Liczba kart wyjętych z urny w tym |
|
|
|
|
5a. |
- liczba kart nieważnych (przedartych na dwie lub więcej części oraz kart innych niż urzędowo przyjęte) |
|
|
|
|
5b. |
- liczba kart ważnych |
|
|
|
|
6. |
Liczba głosów nieważnych z ważnych kart do głosowania w tym |
|
|
|
|
6a. |
- liczba głosów nieważnych z powodu umieszczenia znaku "x" jednocześnie za i przeciw wyborowi |
|
|
|
|
6b. |
- liczba głosów nieważnych z powodu niepostawienia znaku "x" ani za , ani przeciw wyborowi nazwisku kandydata skreślonego |
|
|
|
|
7. |
Liczba głosów ważnych z kart ważnych oddanych za i przeciw wyborowi |
|
|
|
|
III. ZA WYBOREM KANDYDATA NA SOŁTYSA ORAZ PRZECIW WYBOROWI KANDYDATA ODDANO NASTĘPUJĄCE LICZBY GŁOSÓW WAŻNYCH
Nazwisko i imię kandydata na Sołtysa : ……………………………………………………………………………………………… |
|||||
1. |
Liczba głosów ważnych za wyborem kandydata |
|
|
|
|
2. |
Liczba głosów ważnych przeciw wyborowi kandydata |
|
|
|
|
8.x) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie ewentualnych różnic pomiędzy liczbą z pkt 5 a liczbą z pkt 3:
...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
9.*) w trakcie głosowania wydano następujące zarządzenia:
.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
10. xx Adnotacja o wniesieniu przez mężów zaufania uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów, xx)
.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
11. xx Adnotacja o wniesieniu przez członków Komisji uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów, xx
.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
12.x) inne uwagi:
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
Przy sporządzaniu protokołu obecni byli członkowie Komisji:
1. ........................................................................................... ..............................
(nazwisko i imię/imiona, funkcja w Komisji) (podpis)
2. ........................................................................................... …...........................
3. ........................................................................................... ..............................
4. ........................................................................................... ..............................
5. ........................................................................................... ..............................
(pieczęć Komisji)
![]() |
x) Jeśli treść dotycząca danego punktu protokołu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu zaznaczając to w odpowiednim punkcie protokołu
xx) W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków Komisji, stanowisko Komisji do zarzutów należy dołączyć do protokołu.
Załączniki:
Nazwa pliku | Typ pliku | Rozmiar |
---|---|---|
Zarzadzenie w spr wzoru druków. | ![]() |
65167 |